An evaluation of the effectiveness of task-shifting health systems approaches, including community-based and pharmaceutical care models, for HIV treatment and prevention programs in South Africa
Date
2020-12
Authors
Journal Title
Journal ISSN
Volume Title
Publisher
Stellenbosch : Stellenbosch University
Abstract
ENGLISH SUMMARY : Southern Africa is the epicenter of the human immunodeficiency virus (HIV) pandemic having the highest burden of HIV globally. Although South Africa has made great strides with the roll-out of its antiretroviral treatment (ART) program,
ongoing challenges include high attrition of patients from ART care and ongoing
elevated HIV incidence. There is also a severe shortage of professional health
workers in the region, which impacts HIV program delivery. Task-shifting health
systems approaches have been developed in order for the health system to provide
large-scale HIV program delivery with limited numbers of professional health
workers. This thesis evaluates the effectiveness of task-shifting health systems
interventions in HIV prevention and treatment programs in South Africa, including
community-based programs utilizing community healthcare workers (CHWs), and
pharmaceutical care models. Data were collected in cohort studies conducted
between 2004 and 2015/2016 in four provinces of South Africa.
The results chapters of the thesis are presented in the form of published papers. The
first paper evaluates the effectiveness of a community-based support (CBS) program
amongst a large cohort of adults living with HIV receiving ART up to five years after
ART initiation. Adults who received CBS had improved ART outcomes, including
improved patient retention with lower loss to follow-up and lower mortality, both of
which were reduced by one third. The second paper evaluates the effectiveness of a
community-based combination HIV prevention intervention delivered by CHWs for
pregnant and postpartum women in a high HIV incidence district in KwaZulu-Natal.
Maternal HIV incidence amongst participants who received the intervention was considerably lower compared to other studies from the region. The paper further recommends expanded roll-out of home-based couples HIV counselling and testing,
and initiating oral pre-exposure prophylaxis for HIV particularly for pregnant women
within serodiscordant couples, in order to reduce maternal HIV incidence. The third
paper compares the effectiveness and cost of two task-shifting pharmaceutical care
models for ART delivery in South Africa, namely the indirectly supervised pharmacist
assistant (ISPA) model and the nurse-managed model. The ISPA model was found
to have a higher quality of pharmaceutical care, was less costly to implement and
was possibly associated with improved patient clinical outcomes. The fourth paper
evaluates the effectiveness and cost-effectiveness of CBS for adolescents and youth
receiving ART at 47 health facilities in South Africa. CBS was found to substantially
reduce patient attrition from ART care in adolescents and youth, and was a low cost
intervention with reasonable cost-effectiveness. Lastly, a published scientific letter is
included as an appendix, which is a critique of findings from a cluster-randomized
trial investigating the effectiveness of two interventions as part of the current South
African National Adherence guidelines (AGL). The letter recommends the inclusion
of long-term CBS for ART patients utilizing CHWs in a revised version of the AGL.
The thesis concludes that task-shifting healthcare models including communitybased
and pharmaceutical care models are effective and cost-efficient for HIV
program delivery in South Africa, and can aid the greater Southern African regions’ progress toward several of the interrelated UNAIDS Sustainable Development Goals
by 2030.
AFRIKAANSE OPSOMMING : Suider-Afrika is die episentrum van die menslike immuniteitsgebreksvirus (MIV) pandemie, en het wêreldwyd die grootste las van MIV. Alhoewel Suid-Afrika groot vordering gemaak het met die instelling van sy antiretrovirale behandelingsprogram (ARB), is daar voortdurende uitdagings insluitende 'n hoë verlies van pasiënte vanuit ARB-sorg en 'n verhoogde insidensie van MIV. Daar is ook 'n ernstige tekort aan professionele gesondheidswerkers in die streek, wat die lewering van MIVprogramme beïnvloed. Taakverskuiwende benaderings vir gesondheidstelsels is ontwikkel sodat die gesondheid sisteem MIV-programme op groot skaal kan verskaf met beperkte aantal professionele gesondheidswerkers kan aanbied. Hierdie tesis evalueer die doeltreffendheid van intervensies van gesondheidstelsels in MIVvoorkomings- en behandelings programme in Suid-Afrika, insluitend gemeenskapsgebaseerde programme wat gebruik maak van gemeenskap gesondheidswerkers (CHW's) en farmaseutiese sorg modelle. Data is versamel in kohort studies tussen 2004 en 2015/2016 in vier provinsies van Suid-Afrika. Die resultate van die tesis word aangebied in die vorm van gepubliseerde artikels. Die eerste artikel evalueer die doeltreffendheid van 'n gemeenskap-gebaseerde steun program (CBS) onder 'n groot groep volwassenes wat met MIV leef, wat ARB tot vyf jaar na ARB inisiëring ontvang. Volwassenes wat CBS ontvang het, het verbeterde ARB-uitkomste insluitend verbeterde pasiëntretensie, en verminderde verlies aan opvolg en verminderde mortaliteit; albei is met een derde verminder. Die tweede artikel evalueer die doeltreffendheid van 'n gemeenskap-gebaseerde kombinasie MIV-voorkomings program wat deur CHW's gelewer word vir swanger en postpartum vroue in 'n distrik met 'n hoë MIV-voorkoms in KwaZulu-Natal. MIV-voorkoms van moeders wat die intervensie ontvang het was aansienlik laer in vergelyking met ander studies uit die streek. Die artikel beveel verder aan dat huisgebaseerde paartjies MIV-berading en -toetsing uitgebrei moet word, en om mondelinge voorkomings-behandeling vir MIV in te stel, veral vir swanger vroue binne serodiscordant paartjies, om MIV-voorkoms in moeders te verminder. Die derde artikel vergelyk die effektiwiteit en koste van twee taakverskuiwende farmaseutiese sorg modelle vir ARB-voorsorg in Suid-Afrika, naamlik die indirekte toesighoudende aptekerassistent (ISPA) -model en die verpleegsterbestuurde MIV inledings model. Die ISPA-model het 'n hoër gehalte farmaseutiese sorg gehad, was goedkoper om te implementeer en was moontlik geassosieer met verbeterde kliniese uitkomste van pasiënte. Die vierde artikel evalueer die doeltreffendheid en kosteeffektiwiteit van CBS vir adolessente en jeugdiges wat ARB by 47 gesondheidsfasiliteite in Suid-Afrika ontvang. Daar is gevind dat CBS die verlies van ARB-sorg onder adolessente en jeugdiges aansienlik verminder, en dat CBS 'n lae koste-intervensie was met redelike kostedoeltreffendheid. Laastens word 'n gepubliseerde wetenskaplike brief as 'n bylaag ingesluit, wat 'n kritiek is op bevindings van 'n groep-gerandomiseerde proef wat die doeltreffendheid van twee intervensies ondersoek as deel van die huidige Suid-Afrikaanse riglyne vir nasionale nakoming (AGL). Die brief beveel aan dat langtermyn CBS met die gebruik van CHWs vir ARB-pasiënte in 'n hersiende weergawe van die AGL ingesluit moet word. Die tesis kom tot die gevolgtrekking dat taakverskuiwende gesondheidsorg modelle, insluitend gemeenskapsgebaseerde en farmaseutiese sorg modelle effektief en kostedoeltreffend is vir die verskaffing van MIV-programme in Suid-Afrika, en ook kan bydra tot vordering van die groter Suider-Afrikaanse gebied na die interafhanklike UNAIDS volhoubare ontwikkelingsdoelwitte vir 2030.
AFRIKAANSE OPSOMMING : Suider-Afrika is die episentrum van die menslike immuniteitsgebreksvirus (MIV) pandemie, en het wêreldwyd die grootste las van MIV. Alhoewel Suid-Afrika groot vordering gemaak het met die instelling van sy antiretrovirale behandelingsprogram (ARB), is daar voortdurende uitdagings insluitende 'n hoë verlies van pasiënte vanuit ARB-sorg en 'n verhoogde insidensie van MIV. Daar is ook 'n ernstige tekort aan professionele gesondheidswerkers in die streek, wat die lewering van MIVprogramme beïnvloed. Taakverskuiwende benaderings vir gesondheidstelsels is ontwikkel sodat die gesondheid sisteem MIV-programme op groot skaal kan verskaf met beperkte aantal professionele gesondheidswerkers kan aanbied. Hierdie tesis evalueer die doeltreffendheid van intervensies van gesondheidstelsels in MIVvoorkomings- en behandelings programme in Suid-Afrika, insluitend gemeenskapsgebaseerde programme wat gebruik maak van gemeenskap gesondheidswerkers (CHW's) en farmaseutiese sorg modelle. Data is versamel in kohort studies tussen 2004 en 2015/2016 in vier provinsies van Suid-Afrika. Die resultate van die tesis word aangebied in die vorm van gepubliseerde artikels. Die eerste artikel evalueer die doeltreffendheid van 'n gemeenskap-gebaseerde steun program (CBS) onder 'n groot groep volwassenes wat met MIV leef, wat ARB tot vyf jaar na ARB inisiëring ontvang. Volwassenes wat CBS ontvang het, het verbeterde ARB-uitkomste insluitend verbeterde pasiëntretensie, en verminderde verlies aan opvolg en verminderde mortaliteit; albei is met een derde verminder. Die tweede artikel evalueer die doeltreffendheid van 'n gemeenskap-gebaseerde kombinasie MIV-voorkomings program wat deur CHW's gelewer word vir swanger en postpartum vroue in 'n distrik met 'n hoë MIV-voorkoms in KwaZulu-Natal. MIV-voorkoms van moeders wat die intervensie ontvang het was aansienlik laer in vergelyking met ander studies uit die streek. Die artikel beveel verder aan dat huisgebaseerde paartjies MIV-berading en -toetsing uitgebrei moet word, en om mondelinge voorkomings-behandeling vir MIV in te stel, veral vir swanger vroue binne serodiscordant paartjies, om MIV-voorkoms in moeders te verminder. Die derde artikel vergelyk die effektiwiteit en koste van twee taakverskuiwende farmaseutiese sorg modelle vir ARB-voorsorg in Suid-Afrika, naamlik die indirekte toesighoudende aptekerassistent (ISPA) -model en die verpleegsterbestuurde MIV inledings model. Die ISPA-model het 'n hoër gehalte farmaseutiese sorg gehad, was goedkoper om te implementeer en was moontlik geassosieer met verbeterde kliniese uitkomste van pasiënte. Die vierde artikel evalueer die doeltreffendheid en kosteeffektiwiteit van CBS vir adolessente en jeugdiges wat ARB by 47 gesondheidsfasiliteite in Suid-Afrika ontvang. Daar is gevind dat CBS die verlies van ARB-sorg onder adolessente en jeugdiges aansienlik verminder, en dat CBS 'n lae koste-intervensie was met redelike kostedoeltreffendheid. Laastens word 'n gepubliseerde wetenskaplike brief as 'n bylaag ingesluit, wat 'n kritiek is op bevindings van 'n groep-gerandomiseerde proef wat die doeltreffendheid van twee intervensies ondersoek as deel van die huidige Suid-Afrikaanse riglyne vir nasionale nakoming (AGL). Die brief beveel aan dat langtermyn CBS met die gebruik van CHWs vir ARB-pasiënte in 'n hersiende weergawe van die AGL ingesluit moet word. Die tesis kom tot die gevolgtrekking dat taakverskuiwende gesondheidsorg modelle, insluitend gemeenskapsgebaseerde en farmaseutiese sorg modelle effektief en kostedoeltreffend is vir die verskaffing van MIV-programme in Suid-Afrika, en ook kan bydra tot vordering van die groter Suider-Afrikaanse gebied na die interafhanklike UNAIDS volhoubare ontwikkelingsdoelwitte vir 2030.
Description
Thesis (PhD)--Stellenbosch University, 2020.
Keywords
HIV (Viruses) -- Epidemiology -- South Africa, Communicable diseases -- Prevention -- South Africa, Community health aides, Task-shifting -- Evaluation, Health care teams, UCTD