Late effects of childhood cancer and – treatment in a South African cohort
Date
2023-03
Authors
Journal Title
Journal ISSN
Volume Title
Publisher
Stellenbosch : Stellenbosch University
Abstract
ENGLISH ABSTRACT: Survival rates for childhood cancer have increased dramatically over the last few decades. Unfortunately, cure for childhood cancer survivors (CCSs) often comes at a cost. Most CCSs will develop at least one late effect or complication of the previous cancer or its treatment,
potentially negatively impacting their health-related quality of life (HRQoL). Therefore, long-term follow-up (LTFU) care is necessary after treatment completion. LTFU care is established in most high-income countries (HICs) but is inadequate in most low- and middle-income countries (LMICs) due to limited resources. Little information on LTFU care for CCSs in South Africa is available, and no structured national LTFU programme exists. This dissertation aimed to investigate global and local LTFU care models and practices, document physical and psychological late effects in a South African CCS cohort, determine their HRQoL, describe their healthcare engagement patterns, and ultimately propose an appropriate LTFU care model for South Africa. A scoping review of LTFU care delivery in HICs and LMICs found that the most commonly used LTFU care model in LMICs was the cancer-centre-based model (the cancer centre provided all LTFU services). (Chapter 2) The community-based and shared care models (care divided between the cancer centre and healthcare partners at secondary or primary healthcare institutions or general practitioners) were increasingly used. A survivorship care plan was crucial for the success of a shared care model. Barriers to LTFU care in LMICs included a lack of trained staff and time, transport problems, insufficient funding, a lack of awareness
concerning late effects among CCSs, and inadequate transitioning of care. In some LMICs, non-profit organisations provided funding for LTFU clinics and transportation. A risk-based LTFU stratification model where CCSs with a higher risk for late effects attended the cancer centre annually and those with a lower risk attended a community centre less frequently lessened the burden on the healthcare systems with increased adherence. A shared care, risk stratified LTFU programme with local LTFU guidelines would suit the South African healthcare system and environment. Subsequently, we surveyed local paediatric oncologists’ perceived knowledge regarding LTFU care and the current status of local LTFU care. (Chapter 3) Almost all participants regarded LTFU care and a national LTFU programme as important. However, this research highlighted inadequacies in the LTFU care for CCSs in South Africa, including a lack of formal training in and knowledge of LTFU care, as well as inadequate communication about potential late effects with CCSs. Only half of the paediatric oncologists used LTFU guidelines, and most adjusted them due to service constraints. Paediatric oncologists provided most of the LTFU care, while almost half successfully practiced a shared care model. The research confirmed the need for local LTFU guidelines to guide paediatric oncologists and other healthcare providers in the provision of LTFU care to CCS. We conducted a prospective cross-sectional analytic study to document all late effects in a CCS cohort at Tygerberg Hospital. (Chapter 4) One hundred and sixty CCSs attended a physical LTFU assessment and had appropriate surveillance special investigations. A higher proportion (91.3%) of CCSs compared to similar publications had at least one late effect. Most late effects were mild to moderate in severity. Common late effects were gastrointestinal, metabolic, haematological, musculoskeletal, and neurological disorders. Significant risk factors for late effects included cancer diagnosis, chemotherapy intensity, and radiotherapy. The cohort exhibited poor school performance, while their nutritional and socio-economic status worsened from diagnosis to study visit. This study confirmed a high prevalence of late effects among this South African cohort of CCSs. The worsening socio-economic circumstances might influence adherence to LTFU care. A formal LTFU programme will improve the early identification of and intervention for late effects in South African CCSs, which can improve outcomes. We investigated the level of psychological distress in adult CCSs. (Chapter 5) Forty participants completed the Brief Symptom Inventory-18 instrument for self-reported symptoms. We compared results utilising different case rules (Global Severity Index (GSI) T scores of ≥ 50, ≥ 57, and ≥ 63) for the identification of psychological distress. A GSI T score of ≥ 63 identified only 10% of survivors with psychological distress; a GSI T score of ≥ 57 identified 32.5%, and a GSI T score of ≥ 50 identified 45%. Significant risk factors were radiotherapy, the presence of more than six late effects, the severity of late effects, and a follow-up period of 11-20 years. The study revealed higher levels of psychological distress for this cohort utilising the GSI T score ≥ 50 and ≥ 57 case rules than reported in the literature. It underscored the importance of formal screening for psychological distress via a recognised instrument during LTFU. We also performed a pilot study to investigate a South African CCS cohort's HRQoL. (Chapter 6) CCSs, at least five years after diagnosis, completed the Minneapolis-Manchester Quality of Life adolescent- and adult forms. The age at the study visit and the number and severity of late effects were significantly associated with a poor overall HRQoL. Female sex was a risk factor for poorer psychological functioning. Compared to the adolescent-form cohort, the adult-form cohort had poorer psychological and social functioning and a more inferior body image. One lower stratum of socio-economic status was significantly associated with a more inferior body image and outlook on life. This study identified specific subsets of CCSs that have poor HRQoL. CCSs should be screened for HRQoL to ensure those needing psychological support can access such interventions. The last research component was a linkage analysis study to investigate the healthcare engagement patterns, late effects, and chronic diseases of the CCSs who could not attend physical LTFU assessments or were not contactable. (Chapter 7) These CCSs mainly attended tertiary- and primary-level institutions. A diagnosis at under four years of age, female sex, a cancer diagnosis of leukaemia, treatment with chemotherapy only, and a follow-up period of 16-25 years were associated with the highest number of healthcare visits. The most documented healthcare problems were infections and haematological, neurological, gastrointestinal, dermatological, and endocrinological abnormalities. Brain tumour survivors
had the highest risk for healthcare visits at tertiary-level institutions and clinical abnormalities. Older survivors visited healthcare institutions more often. However, as the follow-up period increased, the healthcare visits decreased. This research provided valuable data about the healthcare use patterns of local CCSs. It highlighted the importance of strategies to retain CCSs in LTFU care. This dissertation provided novel and crucial data about the late effects of a CCS cohort in South Africa. We suggest implementing a risk-based shared care national LTFU programme with local LTFU guidelines to ensure sustainable and equitable LTFU care for all CCSs in South Africa. (Chapter 8). The provision of a survivorship care plan and adequate transitioning of healthcare is essential for success. A novel score-based LTFU risk stratification model that incorporates the number and severity of late effects, as well as the level of psychological distress and HRQoL, will facilitate a holistic approach to LTFU care and more accurate identification of CCSs.
AFRIKAANSE OPSOMMING: Ongelukkig kom genesing vir kinderkanker oorlewendes (KKOs) dikwels teen `n prys. Die meeste KKOs sal minstens een laat effek of komplikasie van die vorige kanker of die behandeling ontwikkel, wat `n moontlike negatiewe impak op hulle esondheidsverwante kwaliteit van lewe (GVKvL) kan hê. Dus is langtermyn opvolg (LTO)-sorg nodig na die voltooiing van behandeling. LTO-sorg is gevestig in die meeste hoë inkomste lande (HIL), maar is onvoldoende in die meeste lae- en middel inkomste lande (LMIL) weens beperkte hulpbronne. Min inligting omtrent LTO-sorg is beskikbaar vir KKOs in Suid-Afrika en daar bestaan geen gestruktureerde nasionale LTO-program nie. Hierdie dissertasie het ten doel gestel om die globale en plaaslike LTO-sorg modelle en praktyke te ondersoek, die fisiese en psigologiese laat effekte in `n Suid-Afrikaanse KKO-kohort te dokumenteer, hulle GVKvL te bepaal, hulle gesondheidsorg inskakelingspatrone te beskryf en uiteindelik `n toepaslike LTOsorgmodel vir Suid-Afrika voor te stel. `n Omvangbepalingsoorsig van die LTO-sorglewering in HIL en LMIL het bevind dat die algemeenste LTO-sorgmodel wat gebruik word in LMIL die kankersentrum-gebaseerde model (die kankersentrum verskaf alle LTO-dienste) was. (Hoofstuk 2) Die gemeenskapsgebaseerde en gedeelde sorgmodelle (sorg verdeel tussen die kankersentrum en gesondheidsvennote by sekondêre- of primêre gesondheidsorg instansies of algemene praktisyne) was toenemend gebruik. `n Oorlewing sorgplan was deurslaggewend vir die sukses van `n gedeelde sorgmodel. Hindernisse tot LTO-sorg in LMIL het `n tekort aan opgeleide personeel en tyd, vervoerprobleme, onvoldoende fondse, `n tekort aan bewustheid omtrent laat effekte onder KKOs en onvoldoende oorgang van sorg ingesluit. In sommige LMIL het nie-regerings organisasies befondsing verskaf vir LTO-klinieke en vervoer. `n Risiko-gebaseerde LTOstratifikasie model waar KKOs met `n hoër risiko vir laat effekte die kankersentrum jaarliks besoek en diegene met ‘n laer risiko die gemeenskapsentrum minder dikwels besoek, het die las op die gesondheidsorgsisteme verminder met verhoogde nakoming. `n Gedeelde sorg, risiko-gebaseerde LTO-program met plaaslike LTO-riglyne sal die Suid-Afrikaanse gesondheidsorgsisteem en omgewing pas. Daarna het ons plaaslike pediatriese onkoloë se waargeneme kennis omtrent LTO-sorg en die status van LTO-sorg in Suid-Afrika ondersoek. (Hoofstuk 3) Amper alle deelnemers het LTOsorg en `n nasionale LTO-program belangrik geag. Hierdie navorsing het egter ontoereikendhede in die LTO-sorg vir KKOs in Suid-Afrika belig, insluitende `n tekort aan formele opleiding in en kennis van LTO-sorg, asook onvoldoende kommunikasie met KKOs oor moontlike laat effekte. Slegs die helfte van pediatriese onkoloë het LTO-riglyne gebruik en die meeste het dit aangepas weens diensbeperkings. Pediatriese onkoloë het die meeste van die LTO-sorg verskaf, terwyl die helfte suksesvol `n gedeelde sorgmodel bedryf het. Hierdie navorsing het die behoefte aan plaaslike LTO-riglyne om pediatriese onkoloë en ander gesondheidsorgverskaffers in LTO van KKOs te lei, bevestig. Ons het `n prospektiewe kruis-analitiese studie uitgevoer om alle laat effekte in `n KKO-kohort te Tygerberg-hospitaal te dokumenteer. (Hoofstuk 4) Eenhonderd en sestig KKOs het `n fisiese LTO-assessering bygewoon en toepaslike waarnemings spesiale ondersoeke gehad. `n Hoër proporsie (91.3%) van KKOs in vergelyking met soortgelyke publikasies het ten minste een laat effek gehad. Die meeste laat effekte was gering of matig in erns. Algemene laat effekte was gastroïntestinale, metaboliese, hematologiese, muskuloskeletale en neurologiese steurings. Betekenisvolle risiko faktore vir laat effekte het kanker diagnose, chemoterapie intensiteit en radioterapie ingesluit. Die kohort het swak skoolprestasie getoon, terwyl hulle voedings- en sosio-ekonomiese status versleg het vanaf diagnose tot die studie besoek. Die verslegtende sosio-ekonomiese omstandighede mag nakoming van LTO-sorg beïnvloed. ‘n Formele LTO-program sal die vroeë identifikasie van en intervensie vir laat effekte in Suid-Afrikaanse KKOs verbeter, wat uitkomste kan verbeter. Ons het die vlak van psigologiese nood in volwasse KKOs ondersoek. (Hoofstuk 5) Veertig deelnemers het die Verkorte Simptoom Inventaris-18 vir selfgerapporteerde simptome voltooi. Ons het die resultate vergelyk deur verskillende gevalsreëls te gebruik (Globale Erns Indeks (GEI) T-tellings van ≥ 50, ≥ 57, en ≥ 63) vir die identifikasie van psigologiese nood. `n GEI T-telling van ≥ 63 het slegs 10% van oorlewendes met psigologiese nood geïdentifiseer; `n GEI T-telling ≥ 57 het 32.5% geïdentifiseer en `n GEI T-telling ≥ 50 het 45% geïdentifiseer. Betekenisvolle risikofaktore was radioterapie, die teenwoordigheid van ses of meer laat effekte, die erns van laat effekte en `n opvolgperiode van 11-20 jaar. Die studie het hoër vlakke van psigologiese nood vir hierdie kohort getoon deur die GEI T-telling ≥ 50 en ≥ 57 gevalsreëls te gebruik as wat gerapporteer is in die literatuur. Dit het die belangrikheid van formele sifting vir psigologiese nood via `n erkende instrument gedurende LTO onderstreep. Ons het ook `n loodsstudie uitgevoer om `n Suid-Afrikaanse kohort se GVKvL te ondersoek. (Hoofstuk 6) KKOs, minstens vyf jaar na diagnose, het die Minneapolis-Manchester Kwaliteit van Lewe adolessent- en volwassene vorms voltooi. Die ouderdom met die studie besoek en die aantal en erns van laat effekte was betekenisvol geassosieer met swak algehele GVKvL. Vroulike geslag was `n risiko faktor vir swakker psigologiese funksionering. In vergelyking met die adolessent vorm kohort, het die volwasse vorm kohort swakker psigologiese en sosiale funksionering gehad en `n mindere liggaamsbeeld. Een laer stratum van sosio-ekonomiese status was betekenisvol geassosieer met `n mindere ligaamsbeeld en lewensuitkyk. Hierdie studie het spesifieke subgroepe van KKOs geïdentifiseer wat swak GVKvL het. KKOs moet gesif word vir GVKvL om te verseker dat dié wat psigologiese ondersteuning benodig, sodanige intervensies kan bekom. Die laaste navorsingskomponent was `n koppeling analise studie om die gesondheidsorg inskakelingspatrone, laat effekte en chroniese siektes van KKOs wie nie die fisiese LTOassesserings kon bywoon nie of wie nie kontakbaar was nie, te ondersoek. (Hoofstuk 7) Hierdie KKOs het hoofsaaklik tersiêre- en primêre vlak instellings besoek. `n Diagnose onder die ouderdom van vier jaar, vroulike geslag, `n kanker diagnose van leukemie, behandeling met slegs chemoterapie en `n opvolgperiode van 16-25 jaar was geassosieer met die hoogste aantal gesondheidsorgbesoeke. Die mees gedokumenteerde gesondheidsprobleme was infeksies en hematologiese, neurologiese, gastroïntestinale, dermatologiese en endokrinologiese abnormaliteite. Breintumor oorlewendes het die hoogste risiko vir gesondheidsorgbesoeke by tersiêre vlak instellings en kliniese abnormaliteite gehad. Ouer orlewendes het gesondheidsorginstellings meer dikwels besoek. Soos die opvolgperiode egter verleng het, het die gesondheidsorgbesoeke verminder. Hierdie navorsing het waardevolle data oor die patrone van gesondheidsorg gebruik van plaaslike KKOs verskaf. Dit het die belang van strategieë om KKOs in LTO-sorg te behou, belig. Hierdie dissertasie het nuwe en deurslaggewende data oor die laat effekte van `n KKO-kohort in Suid-Afrika verskaf. Ons stel die implementering van `n risiko-gebaseerde gedeelde sorg nasionale LTO-program met plaaslike LTO-riglyne voor om volhoubare en billike LTO-sorg vir alle KKOs in Suid-Afrika te verseker. (Hoofstuk 8) Die voorsiening van `n oorlewing sorgplan en voldoende oorgang van gesondheidsorg is noodsaaklik vir sukses. `n Nuwe tellinggebaseerde LTO stratifikasie model wat die aantal en erns van laat effekte, asook die vlak van psigologiese nood en GVKvL inkorporeer, sal `n holistiese benadering tot LTO-sorg en meer akkurate identifikasie van KKOs fasiliteer.
AFRIKAANSE OPSOMMING: Ongelukkig kom genesing vir kinderkanker oorlewendes (KKOs) dikwels teen `n prys. Die meeste KKOs sal minstens een laat effek of komplikasie van die vorige kanker of die behandeling ontwikkel, wat `n moontlike negatiewe impak op hulle esondheidsverwante kwaliteit van lewe (GVKvL) kan hê. Dus is langtermyn opvolg (LTO)-sorg nodig na die voltooiing van behandeling. LTO-sorg is gevestig in die meeste hoë inkomste lande (HIL), maar is onvoldoende in die meeste lae- en middel inkomste lande (LMIL) weens beperkte hulpbronne. Min inligting omtrent LTO-sorg is beskikbaar vir KKOs in Suid-Afrika en daar bestaan geen gestruktureerde nasionale LTO-program nie. Hierdie dissertasie het ten doel gestel om die globale en plaaslike LTO-sorg modelle en praktyke te ondersoek, die fisiese en psigologiese laat effekte in `n Suid-Afrikaanse KKO-kohort te dokumenteer, hulle GVKvL te bepaal, hulle gesondheidsorg inskakelingspatrone te beskryf en uiteindelik `n toepaslike LTOsorgmodel vir Suid-Afrika voor te stel. `n Omvangbepalingsoorsig van die LTO-sorglewering in HIL en LMIL het bevind dat die algemeenste LTO-sorgmodel wat gebruik word in LMIL die kankersentrum-gebaseerde model (die kankersentrum verskaf alle LTO-dienste) was. (Hoofstuk 2) Die gemeenskapsgebaseerde en gedeelde sorgmodelle (sorg verdeel tussen die kankersentrum en gesondheidsvennote by sekondêre- of primêre gesondheidsorg instansies of algemene praktisyne) was toenemend gebruik. `n Oorlewing sorgplan was deurslaggewend vir die sukses van `n gedeelde sorgmodel. Hindernisse tot LTO-sorg in LMIL het `n tekort aan opgeleide personeel en tyd, vervoerprobleme, onvoldoende fondse, `n tekort aan bewustheid omtrent laat effekte onder KKOs en onvoldoende oorgang van sorg ingesluit. In sommige LMIL het nie-regerings organisasies befondsing verskaf vir LTO-klinieke en vervoer. `n Risiko-gebaseerde LTOstratifikasie model waar KKOs met `n hoër risiko vir laat effekte die kankersentrum jaarliks besoek en diegene met ‘n laer risiko die gemeenskapsentrum minder dikwels besoek, het die las op die gesondheidsorgsisteme verminder met verhoogde nakoming. `n Gedeelde sorg, risiko-gebaseerde LTO-program met plaaslike LTO-riglyne sal die Suid-Afrikaanse gesondheidsorgsisteem en omgewing pas. Daarna het ons plaaslike pediatriese onkoloë se waargeneme kennis omtrent LTO-sorg en die status van LTO-sorg in Suid-Afrika ondersoek. (Hoofstuk 3) Amper alle deelnemers het LTOsorg en `n nasionale LTO-program belangrik geag. Hierdie navorsing het egter ontoereikendhede in die LTO-sorg vir KKOs in Suid-Afrika belig, insluitende `n tekort aan formele opleiding in en kennis van LTO-sorg, asook onvoldoende kommunikasie met KKOs oor moontlike laat effekte. Slegs die helfte van pediatriese onkoloë het LTO-riglyne gebruik en die meeste het dit aangepas weens diensbeperkings. Pediatriese onkoloë het die meeste van die LTO-sorg verskaf, terwyl die helfte suksesvol `n gedeelde sorgmodel bedryf het. Hierdie navorsing het die behoefte aan plaaslike LTO-riglyne om pediatriese onkoloë en ander gesondheidsorgverskaffers in LTO van KKOs te lei, bevestig. Ons het `n prospektiewe kruis-analitiese studie uitgevoer om alle laat effekte in `n KKO-kohort te Tygerberg-hospitaal te dokumenteer. (Hoofstuk 4) Eenhonderd en sestig KKOs het `n fisiese LTO-assessering bygewoon en toepaslike waarnemings spesiale ondersoeke gehad. `n Hoër proporsie (91.3%) van KKOs in vergelyking met soortgelyke publikasies het ten minste een laat effek gehad. Die meeste laat effekte was gering of matig in erns. Algemene laat effekte was gastroïntestinale, metaboliese, hematologiese, muskuloskeletale en neurologiese steurings. Betekenisvolle risiko faktore vir laat effekte het kanker diagnose, chemoterapie intensiteit en radioterapie ingesluit. Die kohort het swak skoolprestasie getoon, terwyl hulle voedings- en sosio-ekonomiese status versleg het vanaf diagnose tot die studie besoek. Die verslegtende sosio-ekonomiese omstandighede mag nakoming van LTO-sorg beïnvloed. ‘n Formele LTO-program sal die vroeë identifikasie van en intervensie vir laat effekte in Suid-Afrikaanse KKOs verbeter, wat uitkomste kan verbeter. Ons het die vlak van psigologiese nood in volwasse KKOs ondersoek. (Hoofstuk 5) Veertig deelnemers het die Verkorte Simptoom Inventaris-18 vir selfgerapporteerde simptome voltooi. Ons het die resultate vergelyk deur verskillende gevalsreëls te gebruik (Globale Erns Indeks (GEI) T-tellings van ≥ 50, ≥ 57, en ≥ 63) vir die identifikasie van psigologiese nood. `n GEI T-telling van ≥ 63 het slegs 10% van oorlewendes met psigologiese nood geïdentifiseer; `n GEI T-telling ≥ 57 het 32.5% geïdentifiseer en `n GEI T-telling ≥ 50 het 45% geïdentifiseer. Betekenisvolle risikofaktore was radioterapie, die teenwoordigheid van ses of meer laat effekte, die erns van laat effekte en `n opvolgperiode van 11-20 jaar. Die studie het hoër vlakke van psigologiese nood vir hierdie kohort getoon deur die GEI T-telling ≥ 50 en ≥ 57 gevalsreëls te gebruik as wat gerapporteer is in die literatuur. Dit het die belangrikheid van formele sifting vir psigologiese nood via `n erkende instrument gedurende LTO onderstreep. Ons het ook `n loodsstudie uitgevoer om `n Suid-Afrikaanse kohort se GVKvL te ondersoek. (Hoofstuk 6) KKOs, minstens vyf jaar na diagnose, het die Minneapolis-Manchester Kwaliteit van Lewe adolessent- en volwassene vorms voltooi. Die ouderdom met die studie besoek en die aantal en erns van laat effekte was betekenisvol geassosieer met swak algehele GVKvL. Vroulike geslag was `n risiko faktor vir swakker psigologiese funksionering. In vergelyking met die adolessent vorm kohort, het die volwasse vorm kohort swakker psigologiese en sosiale funksionering gehad en `n mindere liggaamsbeeld. Een laer stratum van sosio-ekonomiese status was betekenisvol geassosieer met `n mindere ligaamsbeeld en lewensuitkyk. Hierdie studie het spesifieke subgroepe van KKOs geïdentifiseer wat swak GVKvL het. KKOs moet gesif word vir GVKvL om te verseker dat dié wat psigologiese ondersteuning benodig, sodanige intervensies kan bekom. Die laaste navorsingskomponent was `n koppeling analise studie om die gesondheidsorg inskakelingspatrone, laat effekte en chroniese siektes van KKOs wie nie die fisiese LTOassesserings kon bywoon nie of wie nie kontakbaar was nie, te ondersoek. (Hoofstuk 7) Hierdie KKOs het hoofsaaklik tersiêre- en primêre vlak instellings besoek. `n Diagnose onder die ouderdom van vier jaar, vroulike geslag, `n kanker diagnose van leukemie, behandeling met slegs chemoterapie en `n opvolgperiode van 16-25 jaar was geassosieer met die hoogste aantal gesondheidsorgbesoeke. Die mees gedokumenteerde gesondheidsprobleme was infeksies en hematologiese, neurologiese, gastroïntestinale, dermatologiese en endokrinologiese abnormaliteite. Breintumor oorlewendes het die hoogste risiko vir gesondheidsorgbesoeke by tersiêre vlak instellings en kliniese abnormaliteite gehad. Ouer orlewendes het gesondheidsorginstellings meer dikwels besoek. Soos die opvolgperiode egter verleng het, het die gesondheidsorgbesoeke verminder. Hierdie navorsing het waardevolle data oor die patrone van gesondheidsorg gebruik van plaaslike KKOs verskaf. Dit het die belang van strategieë om KKOs in LTO-sorg te behou, belig. Hierdie dissertasie het nuwe en deurslaggewende data oor die laat effekte van `n KKO-kohort in Suid-Afrika verskaf. Ons stel die implementering van `n risiko-gebaseerde gedeelde sorg nasionale LTO-program met plaaslike LTO-riglyne voor om volhoubare en billike LTO-sorg vir alle KKOs in Suid-Afrika te verseker. (Hoofstuk 8) Die voorsiening van `n oorlewing sorgplan en voldoende oorgang van gesondheidsorg is noodsaaklik vir sukses. `n Nuwe tellinggebaseerde LTO stratifikasie model wat die aantal en erns van laat effekte, asook die vlak van psigologiese nood en GVKvL inkorporeer, sal `n holistiese benadering tot LTO-sorg en meer akkurate identifikasie van KKOs fasiliteer.
Description
Paediatrics and Child Health