South African primary care clinical practice guidelines : exploratory study of guideline development, implementation and use

Kredo, Tamara (2019-12)

Thesis (PhD)--Stellenbosch University, 2019.

Thesis

ENGLISH SUMMARY : Strong primary health care is indicative of a functioning health system and a necessary precursor to universal health coverage (UHC). The South African government aims to strengthen primary health care and implement UHC. Within the national UHC strategy, clinical practice guidelines are named tools to support evidence-informed, cost-effective practice. However, if poorly developed, guidelines may hinder the quality of patient care; and, if not adequately implemented, they will have no impact. Against this backdrop, this dissertation aimed to explore the role-players, processes, barriers to and enablers of guideline development, implementation and use; and to suggest recommendations for improved guidelines for South African primary care. Qualitative methods were used to engage role-players contributing to primary care guidelines along the continuum from guideline development through implementation to use. In-depth interviews were conducted with national developers (n = 37) and provincial managers (n = 22); and seven focus group discussions were held with healthcare providers (n = 47) from June 2014 to August 2016. The four provinces selected represented diverse health systems and social conditions (KwaZulu Natal, Western Cape, Eastern Cape and Limpopo). All recorded data were transcribed verbatim. Thematic content analysis was used for data analysis. The initial phase engaged guideline developers who expressed the opinion that, overall, guidelines are an important means to ensure equitable and effective patient care and that the rigour of guideline development was improving. The study identified several factors which may negatively impact guideline credibility and implementability including inadequate human resources and funding for technical and methodological work; poor communication and coordination resulting in fragmentation between national, provincial, private and public sectors; lack of agreed development methods; poor management of potential conflicts of interest; and, insufficient consideration of implementation contexts. Participants felt these challenges could be mitigated by a committed guideline community working to reduce inequity. However, they thought improvements were currently being hampered by resource gaps which enable commercial or personal interests to drive development. Suggested solutions included national coordination of guideline activities which supports collaboration and transparency across sectors and disciplines. The next phase explored the experiences of guideline implementation. Provincial and district managers, clinicians and trainers are supportive of guidelines as a tool for ensuring the delivery of quality healthcare services. They report having roles in guideline adaptation, implementation and evaluation but described feeling unsupported in these tasks. Two significant themes arose in this study - health systems and socio-cultural-geographic factors. Health systems factors were financial constraints impacting access to guidelines and essential equipment/medicines; inadequate governance and audit capacity, and unclear accountability; insufficient skilled clinical staff; and, a need for interdisciplinary training and post-training mentorship. Socio-cultural-geographic factors considered to be important for improving guideline implementability were authentic consultation with end-users and implementers in the development stages to ensure feasible recommendations are made. The last phase explored perspectives of guideline use finding that healthcare providers, mostly nurses and allied healthcare providers, were knowledgeable about guidelines, generally trusted their credibility and were motivated to use them. Nurses reported that guidelines provide confidence and professional independence where doctors are scarce. Barriers to guideline use were inadequate hardcopy distribution and digital access; insufficient and substandard photocopies; linguistic challenges (e.g. complicated language, no summaries or local language versions); lack of support tools (e.g. posters); limited involvement in development impacting feasibility or acceptability of recommendations; and, patchy training and insufficient post-training supervision. Overall, the dissertation provides novel insights into the current state of primary care clinical guidelines in South Africa. The findings indicate that guidelines have the potential to strengthen primary health care in South Africa. The predominant view of guideline developers, implementers and users that guidelines add value to the health system creates a strong foundation from which to build. For further advancements the political environment needs to value and foster creativity, transparency and collaboration within and between guideline development and implementation groups to enhance guideline quality and acceptability.

AFRIKAANSE OPSOMMING : Florerende primêre gesondheidsorg is een van die aanwysers van ’n funksionele gesondheidsorgstelsel en ’n noodsaaklike voorloper van universele gesondheidsdekking (UGD). Die Suid-Afrikaanse regering het dit as ’n doelwit gestel om primêre gesondheidsorg te versterk en UGD in te voer. Binne die nasionale UGDstrategie word riglyne vir kliniese praktyk beskou as instrumente waarmee bewysgebaseerde, kostedoeltreffende praktyk ondersteun word. Swak uitgewerkte riglyne kan egter juis die gehalte van pasiëntesorg belemmer; en indien dit nie behoorlik deurgevoer word nie, het dit geen uitwerking nie. Dit is die agtergrond waarteen hierdie proefskrif die rolspelers, prosesse, hindernisse en instaatstellers wat met die ontwikkeling, deurvoering en toepassing van riglyne verband hou, wil ondersoek en aanbevelings vir verbeterde riglyne vir Suid-Afrikaanse primêre sorg wil aanbied. Kwalitatiewe metodes is gevolg om rolspelers wat tot riglyne vir primêre sorg bydra, te betrek, vanoor die hele spektrum heen – vanaf die ontwikkeling tot die deurvoering en toepassing daarvan. Diepgaande onderhoude is met 37 nasionale ontwikkelaars en 22 provinsiale bestuurders gevoer, en sewe fokusgroepbesprekings is tussen Junie 2014 en Augustus 2016 met 47 gesondheidsorgverskaffers gehou. Die vier provinsies waaroor die navorsing gedoen is – KwaZulu-Natal, Wes-Kaap, Oos-Kaap en Limpopo – verteenwoordig uiteenlopende gesondheidsorgstelsels en sosiale omstandighede. Alle data op rekord is woordeliks oorgeskryf, en data-ontleding is aan die hand van tematiese inhoudsontleding gedoen. Die riglynontwikkelaars wat in die aanvangsfase betrek is, was wat van mening dat riglyne, in die geheel gesien, ’n belangrike manier is om gelyke en doeltreffende pasiëntesorg te verseker en dat die standaarde in riglynontwikkeling besig is om strenger te raak. Die navorsing het verskeie faktore uitgewys wat die geloofwaardigheid en uitvoerbaarheid van riglyne nadelig kan beïnvloed, byvoorbeeld onvoldoende menslike hulpbronne en befondsing vir tegniese en metodologiese werk; swak kommunikasie en koördinering, wat fragmentasie in nasionale, provinsiale, privaat en openbare sektore veroorsaak; ’n gebrek aan ooreengekome ontwikkelingsmetodes; swak bestuur van moontlike belangebotsings; en onvoldoende oorweging van die kontekste waarin deurvoering moet plaasvind. Volgens die deelnemers kan hierdie uitdagings getemper word deur ’n toegewyde riglyngemeenskap wat daaraan werk om ongelykheid uit te skakel. Nietemin reken hulle dat verbeterings tans deur gebrekkige bronne gekortwiek word, wat ’n gaping vir kommersiële of persoonlike belange laat om die gang van ontwikkeling te bepaal. Voorgestelde oplossings is onder meer nasionale koördinering van werksaamhede in verband met riglyne, wat samewerking sal ondersteun, en deursigtigheid en geloofwaardigheid oor alle sektore en vakgebiede heen. Die volgende navorsingsfase het ondersoek hoe mense die deurvoering van riglyne ervaar. Provinsiale en distriksbestuurders, klinici en opleiers is ten gunste van riglyne as ’n instrument om te verseker dat gesondheidsorgdienste van gehalte gelewer word. Hulle rolbeskrywings sluit die aanpassing, deurvoering en evaluering van riglyne in, maar hulle voel dat hulle nie in hierdie take ondersteun word nie. Hierdie navorsing het twee duidelike temas opgelewer: faktore rakende gesondheidsorgstelsels en sosio-geokulturele faktore. Faktore rakende gesondheidsorgstelsels is finansiële beperkings wat toegang tot riglyne en noodsaaklike toerusting of medikasie beïnvloed; ontoereikende bestuursbeheer- en ouditkapasiteit en onduidelikheid oor verantwoordbaarheid; onvoldoende opgeleide kliniese personeel; en ’n behoefte aan interdissiplinêre opleiding en post-opleiding-mentorskap. Onder die sosio-geo-kulturele faktore wat as belangrik vir verbeterde deurvoerbaarheid van riglyne beskou word, is egte beraadslaging met eindpuntgebruikers en deurvoerders, alreeds in die ontwikkelingstadiums, om te verseker dat die uiteindelik aanbevelings uitvoerbaar is. Die laaste navorsingsfase het perspektiewe op riglyntoepassing ondersoek en bevind dat gesondheidsorgwerkers, meestal verpleegkundiges en verskaffers van verwante gesondheidsorg, goed ingelig is oor riglyne, gewoonlik die geloofwaardigheid daarvan vertrou en gedrewe is om dit toe te pas. Verpleegkundiges was van mening dat riglyne vertroue en professionele onafhanklikheid bring waar dokters skaars is. Hindernisse wat riglyne betref is onvoldoende verspreiding van gedrukte weergawes sowel as onvoldoende digitale toegang; onvoldoende en minderwaardige fotokopieë; taalkundige uitdagings (bv. ingewikkelde taalgebruik en ’n gebrek aan opsommings en weergawes in die plaaslike taal); gebrek aan steunmateriaal (bv. plakkate); beperkte betrokkenheid by die ontwikkelingsfase, wat ’n uitwerking op die uitvoerbaarheid of aanvaarbaarheid van die aanbevelings het; en ongereelde opleiding en gebrekkige post-opleiding-toesig. In die geheel gesien, verskaf die proefskrif insig in die huidige stand van kliniese riglyne vir primêre sorg in Suid-Afrika. Die bevindings toon dat riglyne die potensiaal het om primêre gesondheidsorg in die land te versterk. Die oorheersende beskouing onder persone wat riglyne ontwikkel, deurvoer en toepas is dat riglyne waarde tot die gesondheidsorgstelsel toevoeg en ’n stewige grondslag vorm waarop voortgebou kan word. Met die oog op verdere vooruitgang moet die politieke omgewing die waarde van kreatiewe denke, deursigtigheid en samewerking binne en onderling tussen groepe wat riglyne ontwikkel en dié wat dit deurvoer, insien en dit bevorder ten einde die gehalte en aanvaarbaarheid van riglyne te bevorder.

Please refer to this item in SUNScholar by using the following persistent URL: http://hdl.handle.net/10019.1/107186
This item appears in the following collections: